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【提要】拆钢板手术导致大出血的案例时有发生，但不得不做肺叶切除的情况却闻所未闻。我们曾收治过一例患者，由于情况特殊，不得不切除右肺中叶。这是拆钢板过程中遇到的最束手的案例之一。
患者为青年男性，入院前五年在京城某医院接受Nuss手术。本计划术后三年拆钢板，回医院复诊时，医生说最好五年再拆，这样可以防止凹陷复发。患者等待两年再次回医院就诊时，之前为其主刀的主任已经退休。年轻的主任本打算为其拆除钢板，而经检查后发现，其钢板的右侧端已经完全陷入右侧胸腔。考虑到手术过于复杂，主任直接告诉患者说手术风险太高，不能保证安全，劝其干脆不要取钢板。钢板在体内本来就不舒服，而当听说钢板陷入胸腔后，患者更担心，更想取出钢板。这个医院的大夫认为风险高，也许别的医院的大夫会有不同看法。患者这样思考后，开始去国内其他医院找专家看病。很不幸，他去了很多家医院，专家的意见虽有不同，却都表示手术难度过大，他们做不了这样的手术。患者辗转了太多的医院之后来到我们医院。仔细看了患者的检查后，我知道了手术的难度。但这并不是一个无解的手术。我把手术方案告诉了患者，他对我的技术充满信心，于是决定住院手术。
在正式手术之前，我又对患者的情况做了详细的检查和评估。影像学检查显示，患者体内有一条钢板，钢板右侧端位于胸腔内，陷入右肺中叶，有短固定板，钢板完全被肺组织包裹。
所有的资料均显示，患者情况复杂，手术将非常麻烦。为了保证手术顺利完成，术前我做了各种预案。经充分术前准备后，手术正式开始。先经左侧疤痕处做切口，显露钢板左侧端，再于右侧疤痕处做切口，分离胸壁软组织。术中见肋间结构完全消失，局部有大面积骨痂形成，骨痂覆盖肋骨和肋间结构。由于钢板右侧端已经陷入胸腔，骨痂表面无法探及钢板。用咬骨钳咬掉骨痂并切除约3CM的肋骨后，才得以进入胸腔。胸腔内严重粘连，钢板右侧端位于右肺中叶内，局部炎性组织大量增生。游离粘连，显露钢板右侧端，取出固定板，钢板由左侧切口取出。右侧胸腔内局部止血后，留置引流管，关闭双侧切口，手术结束。
钢板最终顺利取出了，大家都感到非常庆幸。但令人揪心的是术后引流管出血。第一个小时出了300ML，第二个小时出了500ML。这样的出血量是个不详的征兆，说明体内有活动性出血，于是迅速再次进入手术室，沿右侧切口进胸。由于骨痂和粘连限制了显露，将切口延长，撑开肋间进行探查。术中见右肺中叶已经完全实变，其根部正中有活动性出血。考虑到实变的肺组织不再有功能，为了彻底止血，不得不将右肺中叶切除。操作完成后，对术野反复止血，留置引流管，关闭切口，患者回监护室。
上述的两次手术让人感觉非常遗憾。本来是为了拆钢板而已，最终却不得不切除了右肺中叶。这无疑是一个巨大的代价。
患者病情复杂，操作难度极大。如果上述的代价能让患者顺利康复，似乎还可以接受。但让人意想不到的是，不幸还在继续。回到监护室后，患者引流管竟然再次出血，而且丝毫没有停止的迹象。这成了那天最让人感到无奈的事情。
已经进了两次手术室，不能轻易进入第三次。于是开始用保守的方法止血。但所有可能的方法都用过之后，出血依然存在，而且持续增加。万般无奈，只好第三次进手术室。打开胸腔后进行仔细探查，术野并没有明显的活动性出血。没有活动性出血，止血就成了真正的挑战。经过耐心细致的处理并在最终确定没有出血后，第三次关胸，患者再次回到监护室。
为了取钢板，已经进了三次手术室，而且切除了一个肺叶，患者付出的代价不可谓不巨大。但令人绝望的是，第三次回到监护室之后，出血量依然没有减少的征象。面对如此蹊跷的现实，再进胸止血已经没有必要，唯一的选择只有保守治疗。
接下来实施的保守措施有多项，除了输血、补血小板、冷沉淀等常规操作外，又在胸腔内直接注入含有止血作用的液体。夹闭引流管，半小时后打开，出血停止。患者术后很快康复，五天后病愈出院。
这位患者的手术是我们完成的所有拆钢板手术中最危险也是最艰难的手术，也是付出代价最大的手术。术中之所以要将肺叶切除，直接的原因是出血，而根本的原因却是钢板的移位。当钢板一端陷入胸腔后，必然压迫肺组织，使肺组织实变，失去功能。这样的组织存在已经没有意义。而恰好又有明显出血，于是被切除成了它的宿命。
这个患者的情况有很多经验可以总结。其一是钢板放置的时间问题，绝对不能过长，长时间的放置必然会增加取钢板的难度；其二是放置钢板的技术问题。患者钢板右侧端陷入胸腔内，不管怎样找理由，都只能说明当时放置的技术有问题。
多数情况下，拆钢板手术都不是大手术。但是，如果遇到类似这个患者的情况，手术就不能是小手术了。因此，对待每一台这样的手术都应该谨慎操作，否则随时可能遇到真正的挑战。
（温馨提示: 2023年2月9日起，我院胸壁外科整体搬迁到胸壁外科研究院。详细地址:广州市白云区机场路290号）
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